Všetko o reume: Príznaky, prejavy a liečba

Reumatoidná artritída (RA) je časté, závažné zápalové ochorenie kĺbov, ktoré postihuje všetky vekové skupiny s maximálnym výskytom u mladých ľudí a premenopauzálnych žien. Ochorenie má multifaktorové príčiny vrátane určitej genetickej predispozície a je preň charakteristický chronický zápal, ktorý je iniciovaný a udržiavaný autoimunitnými mechanizmami.

Klinické prejavy- Miestom patologického zápalového procesu je synoviálna výstelka v kĺboch, burzách a šľachách. Chronická synovitída vedie ku vzniku erózií chrupky a marginálnej kosti s následnou deštrukciou kĺbov. Rozličné mimokĺbové príznaky vznikajú ako následok serozitídy, vzniknutých reumatoidných uzlov alebo vaskulitídy, ktoré môžu byť veľmi závažné. Približne u 2/3 chorých s RA sa v sére zistia reumatoidné faktory

Objektívne príznaky RA-

Pri včasnej RA sú najčastejšie postihnuté metakarpofalangeálne kĺby (MCP), potom proximálneinterfalangeálne kĺby (PIP) a zápästie (RC). Veľké kĺby sú postihnuté až po malých kĺboch. Niekedy sa však RA naopak začína na veľkých kĺboch (napr. u starších ľudí). Pre postihnutie kĺbov pri RA je typická symetrická artritída. Základným klinickým prejavom zápalu kĺbu je kĺbový opuch a palpačná bolestivosť kĺbu. Nad kĺbom môže byť teplejšia koža, ale erytém nepatrí do klinického obrazu RA (pri jeho prítomnosti sa myslí skôr na dnu alebo septickú artritídu). Kĺb sa pokladá za aktívny pri opuchu alebo palpačnej citlivosti. Prítomnosť bolesti a opuchu sa hodnotí osobitne (počet opuchnutých a počet palpačne citlivých kĺbov). Opuch kĺbov môže byť intraartikulárny alebo periartikulárny. Pri intraartikulárnej lokalizácii sa môže zistiť výpotok. Kĺbové deštrukcie možno určovať buď klinicky, alebo röntgenologicky. Pri klinickom vyšetrovaní deštrukcií sa zisťuje zníženie

rozsahu pohybu, strata ušľachtilej kĺbovej kresby,instabilita, subluxácia, narušenie kĺbovej osi a vznik deformácií. 

Subjektívne príznaky RA

Začiatočné príznaky môžu byť kĺbové alebo systémové. Medzi kĺbové príznaky sa zaraďuje predovšetkým bolesť kĺbov. Býva rôznej intenzity a výrazne horšia ráno. Lokalizuje sa na kĺby, niekedy vyžaruje i do tkanív a svalov okolo kĺbov. Spravidla má pokojný charakter. Druhým dôležitým príznakom je ranná stuhnutosť. Spôsobuje ju nahromadenie edému v zápalovom tkanive počas spánku. Niekedy môže predchádzať i vznik kĺbovej bolesti. Trvá spravidla dlhšie ako 1 hodinu, čím sa líši od stuhnutosti pri osteoartróze, ktorá býva krátkodobá. Medzi systémové príznaky sa zaraďuje celkový pocit ochorenia, únava, slabosť, subfebrílie, úbytok hmotnosti, poruchy spánku. Pacienti mávajú niekedy aj príznaky úzkosti a depresie. V predchorobí sa často nachádza údaj o psychologickej traume, jej význam pre vznik choroby sa však ťažko definuje. Systémové príznaky môžu predchádzať kĺbovým príznakom, vyskytovať sa súčasne s nimi alebo nastúpiť po nich.

Laboratórne nálezy pri RA

Protilátky proti citrulínovým peptidom majú veľký diagnostický a prognostický význam z hľadiska závažného priebehu RA. 

Krvný obraz. Bežne sa vyskytuje normochrómna alebo hypochrómna anémia, ktorá koreluje s aktivitou ochorenia. Prejavom choroby je aj trombocytóza a menej často leukocytóza.

Proteíny akútnej fázy. C-reaktívny proteín (CRP)

sa dnes pokladá za najdôležitejší ukazovateľ aktivity zápalu a je hodnotnejší ako sedimentácia, ktorá je ovplyvnená množstvom iných faktorov (napr. počtom a veľkosťou erytrocytov). Väčšina pacientov s aktívnou RA má konštantne zvýšenú sedimentáciu a CRP, čo sa pokladá za prognosticky veľmi nepriaznivý fenomén. Cieľom tzv. chorobu modifikujúcej liečby je tiež potlačiť proteíny akútnej fázy čo najviac, ako je to možné. Je však známe, že 30 – 40 % pacientov s RA má normálne  hodnoty proteínov akútnej fázy, a napriek tomu u nich choroba progreduje. Je tiež známe, že sedimentácia mierne stúpa s vekom, takže jej hodnota približne 40 mm/h u starších žien nie je neobvyklá.

Elektroforéza sérových bielkovín. Zvýšené bývajú predovšetkým hodnoty gamaglobulínov,

v začiatočných fázach aj alfa-2 globulínov. Naopak, znížená býva koncentrácia albumínu. Pomer albumín/globulíny býva teda znížený

Imunoelektroforéza. Môžu byť zvýšené hodnoty všetkých tried imunoglobulínov, typické je zvýšenie imunoglobulínov IgG. Cirkulujúce imunokomplexy. Stanovujú sa väčšinou polyetylénovo-glykolovou metódou. Pri aktívnej RA bývajú zvýšené.

Antinukleárne protilátky (ANA). Pri RA bývajú pozitívne v 33 – 52 % prípadov. V 70 – 90 % ide o nízke titre. Najčastejšie (73 %) ide o difúzny typ fluo rescencie. Predpokladaná korelácia výskytu ANA pri RA so závažnosťou mimokĺbového postihnutia sa celkom nepotvrdila.

Biochemické vyšetrenie. Zvýšené môžu byť hodnoty pečeňových testov, či už vplyvom choroby alebo liečby. Hodnota sérového železa býva znížená.

Vyšetrenie moču. Častá je uroinfekcia. Pri vzniku proteinúrie sa diferenciálno-diagnosticky uvažuje o liekových vplyvoch (zlato, penicilamín) alebo o vývoji amyloidózy.

Nemedikamentózna liečba RA

Hlavné ciele liečby RA sú:

– navodiť remisiu ochorenia,

– ak nie je možné navodiť remisiu, potom: potlačiť zápal, zmenšiť bolesť, zachovať svalovú silu, uchovať funkciu, zlepšiť kvalitu života, zachovať práceschopnosť, potlačiť röntgenovú deštrukciu kĺbov.

Vzdelávanie pacienta sa dnes vo svete pokladá za kľúčové, ale u nás sa podceňuje a niekedy je nedostatočné. Pacientovi treba vysvetliť podstatu choroby, jej priebeh, prognózu, spôsob medikamentóznej liečby, možné nežiaduce účinky, nevyhnutnosť režimových opatrení, rehabilitácie, monitorovania bezpečnosti liečby a spolupráce s inými odborníkmi.

Medikamentózna liečba pri RA

Nesteroidové antireumatiká

Nesteroidové antireumatiká (NSA) sa podávajú spravidla ako liek v kombinácii s inými liekmi, v celom priebehu aktívnej fázy RA. Treba si uvedomiť, že ide o symptomatickú liečbu, ktorá síce prináša úľavu od bolesti, zmenšenie stuhnutosti a sekundárne i lepšiu funkciu, ale principiálne neovplyvňuje základné ochorenie, t. j. nepotlačí reaktanty akútnej fázy, ani nespomalí rtg progresiu. Pri ich aplikácii treba neustále myslieť na potenciálne a niekedy závažné nežiaduce účinky. Odpoveď na podanie NSA medzi jednotlivými pacientmi kolíše, preto sa pre každého pacienta hľadá vhodné NSA. O tom, či je NSA účinné alebo nie, resp. či sa má zameniť za iné, sa rozhodne po 2 – 3 týždňoch podávania plnej protizápalovej dávky

Lieky modifikujúce chorobu

Tieto lieky sa v angličtine nazývajú Disease Modifying Antirheumatic Drugs – DMARDs. Tieto lieky zmierňujú príznaky ochorenia a spomaľujú jeho progresiu. Celkovo možno povedať, že na celom svete sa uznalo, že DMARDs modifikujú priebeh choroby, t. j. objektívne potláčajú zápalovú reakciu, vrátane potlačenia reaktantov akútnej fázy a spomaľujú röntgenovú progresiu ochorenia. Vyššie uvedený účinok sa dokázal pri mnohých z nich v početných kontrolovaných štúdiách, ktoré možno označiť za krátko- či strednodobé (od 3 do 24 mesiacov). Patrí sem leflunomid, metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín.

Biologická liečba

Glukokortikoidy

Systémové podávanie glukokortikoidov. Najčastejšie sa aplikujú dávky do 10 mg denne –tzv.

liečba malými dávkami (low dose steroids). Pomocou týchto dávok by sa mala zvládnuť väčšina artritických prejavov s výnimkou mimokĺbových prejavov, ako je vaskulitída či serozitída, pri ktorých sa majú používať vyššie dávky. Glukokortikoidy sú veľmi rýchle a intenzívne protizápalovo pôsobiace lieky. Pri ich podávaní rýchle ustupuje synovitída, zmenšuje sa bolesť a ranná stuhnutosť a niekedy i systémové prejavy, ako sú únava a malátnosť. Môžu sa upraviť aj laboratórne parametre, napr. hodnota hemoglobínu.

Klinický účinok sa v kontrolovaných štúdiách prejavuje na začiatku ochorenia, po určitom čase sa však stráca. Preto sa malé dávky steroidov aplikovali len v zmysle premosťujúcej liečby, do nástupu účinku napr. DMARDs.

https://www.solen.sk/storage/file/article/63d9028c43b2c08459bbd5ad5b02809b.pdf